Cukrzyca CukrzycaiTy.com

Cukrzyca i Ty Kompendium wiedzy o cukrzycy

Leczenie cukrzycy

Cukrzycę, niezależnie od typu, leczy się kompleksowo. Na prawidłowy profil leczenia składa się dieta, wysiłek fizyczny, podaż doustnych leków hipoglikemizujących lub insuliny. Diabetycy powinni prowadzić prozdrowotny tryb życia, ma on bowiem takie samo znaczenie jak prawidłowe leczenie farmakologiczne. Dieta cukrzycowa opiera się na regularnym przyjmowaniu niskokalorycznych posiłków, z odpowiednio zbilansowaną zawartością składników odżywczych. Jest to szczególnie istotne u osób otyłych i z nadwagą, ponadto zmniejsza ryzyko miażdżycy.

Leczenie dietetyczne

Kaloryczność posiłków u osób bez nadwagi powinna być dostosowana do masy ciała obliczanej metodą Broca (wzrost w centymetrach minus 100) i wykonywanej pracy:

  • praca siedząca: 20–25 kcal/kg masy ciała,
  • średni wysiłek fizyczny: 25–30 kcal/kg m. c.,
  • ciężka praca fizyczna: 30–40 kcal/kg m. c.

Osoby z nadwaga i otyłością od tak obliczonego zapotrzebowania energetycznego, powinny odliczyć dziennie 250–500 kcal. Dieta zorientowana na prawidłową podaż substancji energetycznych zmniejsza insulinooporność tkanek i przyczynia się do utraty masy ciała (która nie powinna być jednak większa niż 2 kg na tydzień).

Cukrzyca typu 2 leczona dietą lub dietą i lekami doustnymi wymaga spożywania trzech posiłków dziennie. Pacjenci, którzy są leczenie szybko działającymi analogami powinni przyjmować trzy, cztery posiłki dziennie. Natomiast pięć razy dziennie jeść powinny osoby przyjmujące ludzkie insuliny. Dieta diabetyka składa się z 10–20% białka pochodzenia roślinnego lub z drobiu i ryb. Zapotrzebowanie dobowe na ten składnik odżywczy wynosi 0,8 g/kg m. c. i wzrasta do 1 g u kobiet ciężarnych, osób gorączkujących lub przechodzących rekonwalescencję. Mniej niż 30% dziennego zapotrzebowania energetycznego powinny stanowić tłuszcze, ilość tłuszczy nasyconych, wielonienasyconych i jednonienasyconych powinna być równa. Węglowodany stanowią 50–60% energii, jednakże nie zaleca się przyjmowania cukrów prostych, bo zbyt szybko podnoszą poziom glukozy we krwi i utrudniają kontrolę glikemii. W związku z tym, że taki efekt mogą wywołać także węglowodany złożone oraz skrobia, zaleca się stosowanie indeksu glikemicznego podczas przygotowywania posiłków.

Wysiłek fizyczny

U zdrowego człowieka wysiłek fizyczny zwiększa wątrobową produkcję glukozy z glikogenu, a także zużywanie jej przez tkanki, podnosząc ich wrażliwość na insulinę. Na początku ćwiczeń zużywany jest glikogen mięśniowy, następnie substraty energetyczne z krwi – glukoza i kwasy tłuszczowe, po kilku godzinach umiarkowanego wysiłku fizycznego głównym źródłem energii stają się wolne kwasy tłuszczowe. Wysiłek u chorego na cukrzycę typu 1 musi przebiegać z kontrolą glikemii. Zwiększona wrażliwość tkanek na działanie insuliny w momencie jej sztucznej podaży prowadzić może do hipoglikemii, czyli nadmiernego spadku glukozy we krwi, co jest równie niebezpieczne, co jej zbyt duże stężenie, bo może także prowadzić do śpiączki.

Hipoglikemia zależy od rodzaju stosowanej insuliny, jej ryzyko po wstrzyknięciu szybko działającego analogu jest największe w ciągu pierwszych dwóch godzin, a po podaży ludzkiej insuliny krótko działającej po 3–4 godzinach. Dlatego należy kontrolować glikemię i przyjmować węglowodany przed wysiłkiem, w trakcie i po jego zakończeniu. Należy także zrezygnować z nadmiernego obciążania się w czasie szczytu działania insuliny i nie wstrzykiwać jej w miejsca na ciele, które są szczególnie intensywne w czasie uprawianego sportu. Czasem można nawet zmniejszyć dawkę insuliny o 30–50% przed wysiłkiem, w zależności od jego intensywności. Stałe stężenie insuliny w wypadku stosowania pompy insulinowej ułatwia kontrolę glikemii w tym czasie.

Wysiłek w przebiegu cukrzycy typu 2 zwiększa obwodowe zużycie glukozy bardziej niż jej wytwarzanie w wątrobie. Jest to proces korzystny, bo wpływa na zmniejszenie stężeń insuliny i glukozy. W typie 1 wysiłek wspomaga leczenie, natomiast w typie 2 jest jedną z podstawowych metod leczenia, która ma na celu zmniejszenie masy ciała i uwrażliwienie tkanek na działanie insuliny. Stanowi też metodę zapobiegania chorobie, bo zmniejsza ryzyko jej wystąpienia o 60%. Zaleca się wysiłek minimum 2–3 razy w tygodniu, z tym że aktywność fizyczna powinna być dostosowana do stanu chorego i jego trybu życia. W tym wypadku także trudniej o wystąpienie hipoglikemii, dlatego rzadko konieczne jest przyjmowanie dodatkowych węglowodanów, tym bardziej przez osoby otyłe. Bardzo intensywny wysiłek może jednak wywołać hipoglikemię i ketozę, dlatego należy kontrolować obecność ciał ketonowych w moczu i w razie ketonurii zaprzestać ćwiczeń na czas wyrównania się gospodarki elektrolitowej.

Farmakoterapia doustna

Doustne leki przeciwcukrzycowe odgrywają podstawową role w leczeniu cukrzycy typu 2. Do wyboru są farmaceutyki hipoglikemizujace i antyhiperglikemiczne. Stosuje się je w monoterapii i leczeniu skojarzonym, łącząc preparaty doustne z różnych grup z insuliną. Leczenie modyfikuje się w zależności od postępu choroby i istniejącego mechanizmu – insulinooporności lub upośledzenia wydzielania insuliny. Najważniejsze leki stosowane doustnie w przebiegu cukrzycy typu 2 to:

  • pochodne sulfonylomocznika – pobudzają wydzielanie insuliny z komórek trzustki, działają także na tkanki obwodowe uwrażliwiając je na działanie hormonu. Leki powinny być dostosowane do wartości glikemii danego chorego i stosowane wraz z dietą cukrzycową. W tej grupie stosuje się gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd. Należy uważać na możliwość wystąpienia hipoglikemii;
  • pochodne metyglinidu i fenyloalaniny – charakteryzują się słabym i krótkotrwałym pobudzeniem trzustki do produkcji insuliny. Stosowane są do uzyskiwania krótkotrwałych wzrostów poziomu hormonu po posiłkach. Zaleca się je w łagodnych postaciach cukrzycy typu 2, nie powodują hiperinsulinemii i wzrostu masy ciała. Można tu wymienić repaglinid i nateglinid;
  • pochodna biguanidu (metformina) – pełni funkcje antyhiperglikemiczne, pobudza obwodowe działanie insuliny i hamuje wątrobową produkcję glukozy. Ponadto prowadzi do zmniejszenia masy ciała, poprawia profil lipidowy oraz obniża ciśnienie tętnicze;
  • leki hamujace α-glukozydazę (akarboza) – zmniejsza poziom glukozy i insuliny zwłaszcza po posiłku, może jednak powodować biegunki i bóle brzucha;
  • glitazony (pochodne tiazolidynodionu) – zmniejszają insulinooporność, insulinemię, zapotrzebowanie na insulinę egzogenną, stężenie glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych we krwi. Wymienić tu można rozyglitazon oraz pioglitazon. Leki te jednak mogą być szkodliwe dla wątroby;
  • glitazary – zwiększają wrażliwość na insulinę i zmniejszają stężenie lipidów w osoczu. Przedstawicielem tej grupy jest tezaglitazar.

Insulinoterapia

Insulinoterapię stosuje się w przebiegu cukrzycy typu 1, a także w niektórych przypadkach typu 2 – przy wtórnej nieskuteczności leków doustnych oraz przy przeciwwskazaniach do ich stosowania, oraz czasowo np. po zawale serca, w ciąży, przy stanach zapalnych i zabiegach operacyjnych. U 30% chorych na typ 2 po 5 latach dochodzi do wyczerpania rezerw komórek β, przy czym dość często insulinoterapia jest wdrażana za późno, co sprzyja rozwojowi powikłań. Wskazaniem do wdrożenia tego leczenia jest glikemia na czczo powyżej 16,7 mmol/dl lub obecność ciał ketonowych w moczu. Obecnie stosuje się w leczeniu jedynie insuliny ludzkie i ich analogii, które zastąpiły insulinę wieprzową:

  • analogi insulin – to pochodne ludzkiej insuliny, w których dokonano modyfikacji na poziomie cząsteczkowym. Dzięki temu związek organiczny wchłania się szybciej z tkanki podskórnej, co umożliwia jego podaż tuż przed posiłkiem. Krótki czas jego działania pozwala na zmieszenie ilości posiłków. Analogi szybko działające podaje się przed jedzeniem, natomiast długo działające naśladują naturalne poziomy insuliny we krwi, dzięki czemu, zachowując równomierne stężenie, ułatwiają prowadzenie terapii;
  • mieszanki insulinowe – często stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2 zwłaszcza u osób starszych i mniej sprawnych. Tu można wymienić dłużej działające mieszaniny analogu z zawiesiną protaminową lub mieszaniny krótko działających insulin ludzkich z ludzka insuliną izofanową. Każda ze składowych osiąga szczyt w innym momencie, co ostatecznie prowadzi do dwukrotnego wzrostu stężenia insuliny we krwi.

Wśród stosowanych modeli insulinoterapii należy wymienić:

  • leczenie skojarzone – stosowane w prowadzeniu cukrzycy typu 2, farmakoterapia łączy insulinę z lekami doustnymi;
  • stosowanie mieszanek insulinowych – mieszanki insulinowe stosuje się w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza u osób starszych i niepełnosprawnych. Zaletą tej metody jest mała liczba wstrzyknięć, wadą trudność wyrównania stężenia insuliny we krwi i konieczność stałych pór posiłków;
  • leczenie „intensyfikowane” – to modyfikacja poprzedniej metody. Obok mieszanek insulinowych wprowadza się jedno wstrzyknięcie insuliny krótkodziałającej przed południowym posiłkiem;
  • intensywną insulinoterapię metodą wielokrotnych wstrzyknięć – to dobra procedura leczenia cukrzycy typu 1, liczba wstrzyknięć w ciągu doby jest stała, lekiem z wyboru jest insulina przedłużona, analog długodziałający lub bezszczytowy;
  • intensywną insulinoterapię czynnościową – modyfikacja poprzedniej metody, liczba wstrzyknięć jest dostosowana do pory i składu posiłków, a także do wysiłku fizycznego;
  • osobiste pompy insulinowe – bardzo dobre rozwiązanie w chwiejnych postaciach choroby, leczeniu dzieci, kobiet w ciąży i pacjentów z powikłaniem stopy cukrzycowej. Zaletą tej metody jest możliwość modyfikowania dawek, a także stosowania leków w nocy. Pompa insulinowa robi wlewy podskórne z insulin krótkodziałających.